Aperçu FICHE INSCRIPTION STAGE BASKET Nom Prénom Email Date de naissance Taille Adresse Club Licence SECU Mutelle Groupe Sangin Je sousigné être le ou la Père Mère Tuteur J’autorise mon enfant à participer au stage de basket, placé sous la responsabilité du club du Poinçonnet basket et de Mr PEILLET Jean-Marc. Autorisations J’autorise le responsable de l’encadrement du stage de basket, Mr PEILLET Jean-Marc, à prendre en cas d’accident sérieux, toutes décision d’ordre médical et chirurgical en mes lieux et places si il est impossible de me joindre. Personne n°1 à prévenir en cas d'urgence Qualité Père Mère Tuteur Autre Téléphone Personne n°2 à prévenir en cas d'urgence Qualité Père Mère Tuteur Autre Téléphone Envoyer Pour une meilleure organisation et que l’inscription de votre enfant soit comptabilisée il faut que le chèque de 75€ soit réceptionné par le club avant 15 octobre au plus tard. Merci de votre compréhension.