Aperçu FICHE INSCRIPTION STAGE BASKET Nom Prénom Email Date de naissance Taille Adresse Club Licence SECU Mutelle Groupe Sangin Je sousigné être le ou la PèreMèreTuteur J’autorise mon enfant à participer au stage de basket, placé sous la responsabilité du club du Poinçonnet basket et de Mr PEILLET Jean-Marc. Autorisations J’autorise le responsable de l’encadrement du stage de basket, Mr PEILLET Jean-Marc, à prendre en cas d’accident sérieux, toutes décision d’ordre médical et chirurgical en mes lieux et places si il est impossible de me joindre. Personne n°1 à prévenir en cas d'urgence Qualité PèreMèreTuteurAutre Téléphone Personne n°2 à prévenir en cas d'urgence Qualité PèreMèreTuteurAutre Téléphone Envoyer Pour une meilleure organisation et que l’inscription de votre enfant soit comptabilisée il faut que le chèque de 75€ soit réceptionné par le club avant 15 octobre au plus tard. Merci de votre compréhension.